§ 16

o mimořádné úhradě léčby

Co dělat, když potřebujete lék, který stojí jak švýcarská kráva plemene Eringer?

Cestu k biologické léčbě už mám prochozenou jak prostitutka odpočívadlo v Rozvadově. Sice jsem si během toho svého putování párkrát nakopla palec, zvrtla kotník, šlápla do bláta a jednou ještě do něčeho mazlavějšího, ale umím si to představit i horší. Potřebné léčivo mi pojišťovna nakonec vždycky uhradila. Léky jako Aimovig nebo Vyepti  totiž spadají do kategorie léčiv hrazených z veřejného zdravotního pojištění (na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a rozhodnutím Státního ústavu pro kontrolu léčiv), přestože jsou dostupné pouze ve specializovaných centrech a mají několik indikačních omezení.

Gepanty mě však přivedly na úplně novou cestu zvanou § 16.

§16 Zákona č. 48/1997 Sb. – Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48#cast5

Pokud pro léčivo ještě není zákonem stanovena úhrada, přichází dle § 19 na řadu § 16 (aby to nebylo úplně jednoduché). Na základě tohoto kouzelného paragrafu lze řešit mimořádné úhrady ve výjimečných případech. Podmínkou je neexistence jiného srovnatelného léku hrazeného z veřejného zdravotního pojištění.

Jsem výjimečná

Stažené půlky jsem měla skoro dva měsíce. Nárok na mimořádnou úhradu léčby vám totiž nikdo nezaručí a konečná rozhodnutí pojišťovny se velmi liší. Pacient od pacienta i pobočku od pobočky. A přiznejme si – jedná se o léčbu, která vám migrénu neléčí. Takže pokud se preparát ukáže jako účinný (tedy, že pacientovi zlepšuje život), bude to pro pojišťovnu znamenat dlouhodobý výdaj. V tuhle chvíli ve výši cca 72 tisíc ročně. Což za jeden lék není úplně málo.

Když mi měsíc po podání žádosti přišel z pojišťovny místo schválení doporučený dopis s předmětem „Oznámení o zahájení správního řízení“ a výzvou k doložení dalších podkladů, znervóznilo to mě, i moji lékařku v Motole.

„Tak s tím jsem se ještě nesetkala. Ostatní žádosti už mám týden schválené a u vás se stále něco komplikuje. Uvidíme no, teď už jim to snad bude stačit,“ uklidňovala mě do telefonu.

Pojišťovny přistupují k posuzování mimořádných úhrad velice zodpovědně a individuálně. A divit se jim nelze, jde prostě a jednoduše o jejich peníze.

Nejspornější částí celého procesu je obhajoba jediného možného způsobu léčby, který je zároveň nejčastější příčinou zamítnutí žádosti. Podle pojišťoven lze totiž často nalézt srovnatelný způsob léčby hrazený z veřejného zdravotního pojištění. A dokázat, že pro vás medikament není vhodný, nezabírá vám nebo po něm máte vyrážku na prd*li, nebývá úplně snadné a komfortní. Naštěstí již existuje opora pro argumentaci v podobě rozsudku Nejvyššího správního soudu a člověk se nesmí nenechat odbít prvním zamítavým stanoviskem.

Rozsudek NSS pod sp. zn. 5 Ads 28/2018, 4 Ads 394/2019-105 nebo 5 Ads 228/2019 – 81

Mně nakonec pojišťovna schválila 23 balení léku, tedy dávku přibližně na tři měsíce.

Možná už je na čase podat si další žádost, když schvalování trvalo šest týdnů.